Pflegegrad abgelehnt? So legen Sie erfolgreich Widerspruch ein


Jedes Jahr werden in Deutschland über eine Million Anträge auf Pflegebedürftigkeit gestellt – doch etwa jeder dritte Erstantrag wird abgelehnt oder zu niedrig eingestuft. Noch höher ist die Ablehnungsquote bei Anträgen auf eine Pflegegraderhöhung.

Oft sind diese Entscheidungen nicht gerechtfertigt: Laut SoVD Niedersachsen sind 60 % der Widersprüche erfolgreich, weil viele Gutachten Fehler oder Fehleinschätzungen enthalten. Trotzdem legen nur wenige Betroffene Widerspruch ein, obwohl dieser oft erfolgversprechend ist.

3. Erfolgreiche Widerspruchsbegründung – worauf kommt es an?

Damit Ihr Widerspruch Erfolg hat, muss klar belegt werden, dass der Pflegebedarf höher ist als im Gutachten festgestellt.

 

Dazu sollten Sie prüfen, ob Ihr Gutachten:

✅ Fehlende Diagnosen nicht berücksichtigt wurden
✅ Hilfebedarfe unterschätzt wurden
✅ Die Pflegebedürftigkeit zu positiv dargestellt wurde
✅ Entscheidende Punkte für die Pflegegrad-Berechnung nicht korrekt gewertet wurden

Um Ihre Chancen zu maximieren, empfehle ich:

  • Ein Pflegetagebuch zu führen, um den täglichen Hilfebedarf realistisch darzustellen 

  • Relevante ärztliche Berichte oder Nachweise zu sammeln

  • Sich gezielt auf die Widerspruchsbegutachtung vorzubereiten

Ich erstelle für Sie eine individuelle, pflegefachliche Widerspruchsbegründung, die Ihre Chancen auf eine Höherstufung deutlich erhöht!

 

Pflegefachliche Begründung

 

Ein rechtzeitig eingereichter Widerspruch garantiert, dass Sie die Frist einhalten und damit das Verfahren am Laufen halten. Die Pflegekasse wird nun eine schriftliche Begründung von Ihnen fordern. Im Idealfall haben Sie als Unterstützung eine pflegefachliche Stellungnahme, erstellt von einer examinierten Pflegefachkraft oder einem Pflegeberater.

 

Wenn Sie keine Begründung für Ihren Widerspruch liefern, kann die Kasse die Ablehnung „nach Aktenlage“, also ohne mündliche Verhandlung, bestätigen.


Das sollten Sie dringend vermeiden, da dann nur noch der Widerspruchsausschuss und die Klage vor dem Sozialgericht möglich sind.

 

Eine pflegefachliche Begründung ist in der Regel notwendig und sollte mit Bedacht formuliert sein. Schauen Sie sich die im Gutachten dokumentierten Hilfsbedarfe gut an. Entsprechen sie der Realität? An welchen Stellen bewertet das Gutachten die Selbstständigkeit zu positiv? Wo ist mehr Pflege erforderlich? Genau hier setzen Sie mit Ihrer fachlichen Argumentation an. Am besten haben Sie gleich mehrere Punkte, die Sie angreifen können.

 

Wichtig: Das Einreichen einer Widerspruchsbegründung ist eine Rechtshandlung. Sie darf nur durch die versicherte Person oder einen mandatierten Anwalt erfolgen.

 

1. Wann lohnt sich ein Widerspruch?

Ein Widerspruch kann sinnvoll sein, wenn:

✔ Ihr Antrag auf einen Pflegegrad abgelehnt wurde
✔ Ihr Pflegegrad zu niedrig eingestuft wurde
✔ Ihr Pflegebedarf sich verschlechtert hat, aber eine Höherstufung verweigert wurde

Fehler im MDK-Gutachten sind keine Seltenheit. Viele Gutachter unterschätzen den tatsächlichen Pflegebedarf oder berücksichtigen wichtige Diagnosen nicht.

Ich helfe Ihnen, Ihr Gutachten zu prüfen und eine starke Widerspruchsbegründung zu erstellen.

 

2. Widerspruch richtig einlegen – so gehen Sie vor

Ein Widerspruch kann formlos bei der Pflegekasse eingereicht werden. Wichtig ist jedoch, die Widerspruchsfrist einzuhalten:

  • Bei gesetzlich Versicherten: 1 Monat nach Zustellung des Bescheids

  • Bei Privatversicherten: Bis zu 1 Jahr Zeit für den Widerspruch

Muster für ein Widerspruchsschreiben:

Hier können Sie ein Widerspruchsmuster kostenlos herunterladen!

Wichtig:
✔ Widerspruch immer schriftlich einreichen (per Post, Fax oder persönlich mit Quittung)
✔ Fordern Sie das MDK-Gutachten an – es ist die Grundlage für Ihren Widerspruch
✔ Begründung kann nachgereicht werden – die Frist darf aber nicht versäumt werden

Widerspruch Pflegebescheid Pdf
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Wie schreibt man einen Widerspruch?

Für einen Widerspruch genügt ein formloses Schreiben, das man per Post — idealerweise als Einwurf-Einschreiben — an die Kasse schickt. Achtung: Eine E‑Mail oder ein mündlicher Widerspruch reichen nicht aus! Einen Mustertext für ein korrektes Widerspruchsschreiben finden Sie hier.

Zusätzlich ist eine pflegefachliche Begründung in der Regel notwendig und sollte mit Bedacht formuliert sein. Schauen Sie sich die im Gutachten dokumentierten Hilfsbedarfe gut an. Entsprechen sie der Realität? An welchen Stellen bewertet das Gutachten die Selbstständigkeit zu positiv? Wo ist mehr Pflege erforderlich? Genau hier setzen Sie mit Ihrer fachlichen Argumentation an. Am besten haben Sie gleich mehrere Punkte, die Sie angreifen können.

 

Wie lange dauert die Bearbeitung eines Widerspruchs bei der Pflegekasse?

Für die Bearbeitung eines Widerspruchs braucht die Kasse in der Regel etwa vier bis sechs Wochen. Da es keine gesetzlich vorgegebene Frist gibt, kann es bis zu einer Entscheidung der Kasse erfahrungsgemäß auch acht Wochen oder länger dauern.

Kann man bei einem Widerspruch die Begründung nachreichen?

Ja, eine Begründung kann nachgereicht werden. Man sollte diese aber etwa drei bis vier Wochen nach dem Widerspruch an die Kasse schicken. Sonst besteht die Gefahr, dass die Kasse eine Entscheidung trifft, ohne die Widerspruchsbegründung zu berücksichtigen. Sobald die Widerspruchsbegründung vorliegt, legt die Kasse fest, ob sie nur nach Aktenlage entscheiden kann oder ob eine erneute Begutachtung erforderlich ist.

🧾 Brauche ich direkt ein teures Gegengutachten?

Nicht unbedingt.

In vielen Fällen genügt bereits eine gut begründete pflegefachliche Stellungnahme, um im Widerspruchsverfahren auf Versorgungsdefizite oder Fehleinschätzungen im Gutachten hinzuweisen.

 

Ich unterstütze Sie dabei, die tatsächliche Pflegesituation nachvollziehbar und sachlich darzustellen – auf Basis pflegefachlicher Einschätzung. Diese Form der Stellungnahme ist deutlich kostengünstiger als ein förmliches Gegengutachten und wird im Widerspruchsverfahren von der Pflegekasse berücksichtigt.

 

Ein förmliches Gegengutachten ist in der Regel erst dann sinnvoll, wenn der Widerspruch abgelehnt wurde und ein sozialgerichtliches Verfahren angestrebt wird.

 

4. Widerspruchsbegutachtung – was erwartet Sie?

Wenn der Widerspruch gut begründet ist, wird die Pflegekasse eine erneute Begutachtung durch den MDKbeauftragen. Diese erfolgt:

  • Zu Hause oder in der Pflegeeinrichtung

  • Durch einen anderen Gutachter als beim ersten Termin

Der Gutachter prüft, ob die Fehleinschätzungen aus dem ersten Gutachten berechtigt sind. Eine gute Vorbereitung ist hier entscheidend!

Ich unterstütze Sie dabei, alle notwendigen Unterlagen zusammenzustellen und den Termin optimal vorzubereiten, damit der Pflegebedarf realistisch eingeschätzt wird.

 

5. Widerspruch abgelehnt – was nun?

Falls der Widerspruch abgelehnt wird, gibt es folgende Optionen:

1️⃣ Widerspruchsausschuss:
Der Fall wird noch einmal geprüft. Hier können neue Argumente vorgebracht werden.

2️⃣ Klage vor dem Sozialgericht:
Wenn der Widerspruch endgültig abgelehnt wird, kann innerhalb eines Monats Klage eingereicht werden. Dies ist kostenfrei und die Chancen auf Erfolg sind mit Gegengutachten oft hoch.

3️⃣ Neuer Antrag:
Falls sich der Pflegebedarf weiter verschlechtert, kann jederzeit ein neuer Antrag gestellt werden.

6. Meine Unterstützung – Ihr Vorteil

Mit professioneller Unterstützung sind die Chancen auf einen erfolgreichen Widerspruch deutlich höher. Ich übernehme für Sie:

✔ Einschätzung Ihres Gutachtens auf Fehler und Fehleinschätzungen
✔ Erstellung einer pflegefachlichen Widerspruchsbegründung
✔ Vorbereitung auf die Widerspruchsbegutachtung

 

💡 Laut SoVD Niedersachsen sind 60 % aller Widersprüche erfolgreich! Nutzen Sie diese Chance, um den Pflegegrad zu erhalten, der Ihnen zusteht!

 

📞 Kontaktieren Sie mich für eine unverbindliche Erstberatung!